de 11 de outubro
Considerando que o programa de formação da especialidade de Nefrologia foi aprovado pela Portaria 555/2003, de 11 de julho;Atendendo a que o Regulamento do Internato Médico estabelece a obrigatoriedade de revisão quinquenal dos programas de formação das especialidades médicas;
Sob proposta da Ordem dos Médicos e ouvido o Conselho Nacional do Internato Médico;
Ao abrigo e nos termos do disposto no n.º 3 do artigo 3.º e nos n.os 1 e 2 do artigo 10.º do Decreto-Lei 203/2004, de 18 de agosto, alterado pelos Decretos-Leis 11/2005, de 6 de janeiro, 60/2007, de 13 de março e 45/2009, de 13 de fevereiro, bem como no artigo 28.º do Regulamento do Internato Médico, aprovado pela Portaria 251/2011, de 24 de junho:
Manda o Governo, pelo Secretário de Estado da Saúde, o seguinte:
Artigo 1.º
É atualizado o programa de formação da área de especialização de Nefrologia, constante do anexo à presente portaria, da qual faz parte integrante.
Artigo 2.º
A aplicação e desenvolvimento dos programas compete aos órgãos e agentes responsáveis pela formação nos internatos, os quais devem assegurar a maior uniformidade a nível nacional.O Secretário de Estado da Saúde, Manuel Ferreira Teixeira, em 1 de outubro de 2013.
Programa de formação da área de especialização de Nefrologia
A formação específica no Internato Médico de Nefrologia tem a duração de 60 meses (5 anos, a que correspondem 55 meses efetivos de formação) e é antecedida por uma formação genérica, partilhada por todas as especialidades, designada por Ano Comum.
A. Ano Comum
1. Duração: 12 meses.2. Blocos formativos e sua duração:
a) Medicina/área médica - 4 meses;
b) Pediatria/área pediátrica - 2 meses;
c) Opção - 1 mês;
d) Cirurgia/área cirúrgica - 2 meses;
e) Cuidados de saúde primários - 3 meses.
3. Precedência A frequência com aproveitamento de todos os blocos formativos do Ano Comum é condição obrigatória para que o médico Interno inicie a formação específica.
4. Equivalência Os blocos formativos do Ano Comum não substituem e não têm equivalência a eventuais estágios com o mesmo nome da formação específica.
B. Formação específica
1. Duração do internato - 60 meses (5 anos).
2. Estrutura, sequência e duração dos estágios 2.1. Medicina Interna - 12 meses (primeiro ano).
2.2. Intensivismo - 3 a 6 meses.
2.3. Nefrologia - 36 a 39 meses, repartidos do seguinte modo:
2.3.1. Estágio em Nefrologia Clínica - 21 meses, seguidos ou intercalados, devendo um dos períodos ter, pelo menos, uma duração mínima de 6 meses.
2.3.2. Estágio em Transplantação Renal - 6 meses.
2.3.3. Estágio em Hemodiálise (e outras técnicas depurativas com circuito extracorporal) - 6 meses.
2.3.4. Estágio em Diálise Peritoneal Crónica - 6 meses.
2.4. Estágios opcionais 2.4.1. Este período formativo tem a duração total de seis meses e cada um dos estágios opcionais parcelares não poderá ter duração inferior a três meses;
2.4.2. Os estágios opcionais poderão decorrer em:
2.4.2.1. Áreas de Nefrologia: Nefrologia Clínica, Transplantação Renal, Hemodiálise, Diálise Peritoneal Crónica e Nefrologia Pediátrica;
2.4.2.2. Áreas de exames complementares de diagnóstico: Imagiologia, Radiologia de Intervenção Vascular, Medicina Nuclear, Patologia Clínica e Anatomia Patológica;
2.4.2.3. Áreas clínicas não nefrológicas: Medicina Interna, Intensivismo, Infecciologia, Endocrinologia, Cardiologia, Reumatologia e Urologia;
2.4.2.4. Áreas de investigação laboratorial: laboratório de investigação básica.
2.4.3. Quando os estágios opcionais recaiam sobre área não contemplada com reconhecimento de idoneidade formativa, a escolha do local de estágio será designada pela direção do internato médico, sob proposta conjunta do diretor do serviço de nefrologia e do orientador de formação.
3. Locais de formação 3.1. Serviços ou unidades de nefrologia, nefrologia pediátrica, imagiologia, medicina nuclear, patologia clínica, anatomia patológica, medicina interna, cuidados intensivos, infecciologia, endocrinologia, reumatologia, urologia e laboratório de investigação.
3.2. Os estágios de Transplantação Renal, de Hemodiálise e de Diálise Peritoneal Crónica poderão decorrer, no todo ou em parte, em unidades públicas ou privadas a quem tenha sido reconhecida idoneidade formativa para o efeito, após estabelecido protocolo de articulação entre estas unidades e o serviço ou unidade de nefrologia;
3.3. Relativamente a áreas não abrangidas pelo reconhecimento de idoneidade formativa, o estágio deverá decorrer em local designado pela direção do internato médico, sob proposta conjunta, do diretor do serviço de nefrologia e do orientador de formação.
4. Objetivos dos estágios 4.1. Aspetos gerais 4.1.1. Objetivos de desempenho Enunciam-se os objetivos considerados indispensáveis. O diretor de serviço e o orientador de formação definirão, se o entenderem, objetivos facultativos que servirão de indicadores sobre as opções que o interno poderá tomar durante a evolução da sua formação.
4.1.2. Considera-se importante que o interno adquira ou desenvolva:
4.1.2.1. Julgamento clínico adequado a) Capacidade de integração dos factos médicos e dados clínicos;
b) Ponderação dos riscos e benefícios para o doente de qualquer ato médico;
c) Capacidade de estabelecer um plano lógico para avaliação e tratamento imediato e a longo prazo do doente;
d) Autonomia na avaliação e resolução de situações de urgência do foro nefrológico, o que implica a sua inclusão em escala de urgência específica da especialidade a partir do segundo ano da formação específica.
4.1.2.2. Qualidades humanas e ético-deontológicas a) Integridade, respeito e compreensão no contacto com o doente e sua família;
b) Capacidade de envolvimento e empatia, de ganhar a confiança do doente e respeitar os seus desejos e necessidades de informação;
c) Capacidade de compreensão e decisão face aos problemas psicológicos, sociais, económicos, éticos e deontológicos suscitados pela clínica e pela prática nefrológica.
4.1.2.3. Capacidade técnica Resultará da integração das habilitações discriminadas nos objetivos de desempenho dos estágios e compreende o desenvolvimento de capacidade consistente para prestar cuidados médicos qualificados, para utilizar, apropriada e eficazmente, testes laboratoriais e técnicas diagnósticas e terapêuticas, tendo sempre em consideração o melhor interesse do doente e o seu bem-estar.
4.1.3. Objetivos de conhecimento Durante o internato devem ser progressivamente adquiridos e aprofundados os conhecimentos teóricos relativos aos grandes capítulos da nefrologia. O interno deverá adquirir capacidade crítica e compreender as limitações do conhecimento disponível e a necessidade de manter uma atualização constante;
4.1.3.1. O interno deve participar na elaboração e apresentação de trabalhos científicos. No final do internato, o interno deverá ter realizado pelo menos um trabalho na área da nefrologia como primeiro autor, sujeito a publicação em revista nacional ou internacional de idoneidade reconhecida.
4.2. Estágio em Medicina Interna 4.2.1. Objetivos de desempenho e conhecimento a) Treino na avaliação e tratamento de doentes com patologia médica diversificada. Treino na execução das diferentes técnicas semiológicas e terapêuticas;
b) Avaliação e tratamento de doentes em situações de emergência médica, pressupondo atuação em serviços de urgência hospitalar.
4.3. Estágio em Intensivismo 4.3.1. Objetivos de desempenho e conhecimento a) Reanimação Cardiorrespiratória (RCR);
b) Técnicas de suporte avançado de vida;
c) Contacto com doentes com falência múltipla de órgãos, sua avaliação e seu tratamento;
d) Avaliação, prevenção e tratamento das situações de insuficiência renal aguda em doentes com instabilidade hemodinâmica. Seleção, prescrição e execução das técnicas de substituição da função renal nesses doentes;
e) Treino nas técnicas invasivas habitualmente realizadas em unidades de cuidados intensivos, designadamente na entubação oro-naso-traqueal e no cateterismo vascular, com realce para o cateterismo das veias subclávias.
4.4. Estágios em Nefrologia 4.4.1. Estágio em Nefrologia Clínica 4.4.1.1. Objetivos de desempenho O treino progressivo será adquirido através da atuação tutelada no internamento, consulta externa e interna e serviço de urgência específico da especialidade (Urgência interna do serviço de nefrologia):
4.4.1.1.1. O interno deve adquirir treino na prevenção, avaliação e tratamento das seguintes situações:
a) Perturbações dos balanços hidroeletrolítico, ácido-básico e mineral;
b) Insuficiência renal aguda;
c) Insuficiência renal crónica e patologia associada. Tratamento conservador;
d) Hipertensão arterial;
e) Doenças glomerulares e vasculares do rim;
f) Infeções das vias urinárias;
g) Doenças túbulo-intersticiais;
h) Doenças sistémicas com repercussão renal;
i) Patologia renal da gravidez;
j) Nefropatias induzidas por tóxicos;
k) Situações urológicas com repercussão sobre a função renal (uropatia obstrutiva, litíase, tumores do aparelho urinário).
4.4.1.1.2. Treino com aquisição de autonomia progressiva na realização das seguintes técnicas:
a) Biopsia renal percutânea (mínimo de biopsias a realizar até ao final do internato - 20 biopsias de rim próprio, e 5 de enxerto renal);
b) Observação e interpretação do sedimento urinário;
c) Colocação de cateteres centrais para hemodiálise em veias jugulares e femorais (número mínimo de cateteres colocados no final do internato: 80, dos quais pelo menos 50 jugulares com tunelização);
4.4.1.1.3. No final do estágio, o interno deverá conhecer as indicações, contra indicações e complicações dos seguintes atos:
a) Análises laboratoriais relevantes para a clínica nefrológica;
b) Biopsia renal; treino na observação e interpretação de biopsias renais;
c) Ecografia renal;
d) Urografia de eliminação;
e) Angiografia renal; angioplastia; bypass arterial;
f) Plasmaferese;
g) Estudos isotópicos (de imagem e de avaliação da função renal);
h) Tomografia computorizada e ressonância magnética do rim;
i) Nefrostomia percutânea;
j) Litotrícia extracorporal;
k) Cistoscopia.
4.4.1.2. Objetivos de conhecimento a) Anatomia, fisiologia, fisiopatologia renal;
b) Alterações do metabolismo hidroeletrolítico, ácido-básico e mineral;
c) Conhecimento preciso da história natural, patogénese e terapêutica das doenças do rim e do aparelho urinário, quer congénitas quer adquiridas, assim como das doenças sistémicas potencialmente causadoras de lesão renal;
d) Conhecimento dos princípios básicos da imunologia e dos mecanismos imunológicos de lesão renal;
e) Regulação normal da tensão arterial; patogenia, diagnóstico e tratamento da hipertensão;
f) Etiopatogenia, prevenção e tratamento das insuficiências renais aguda e crónica;
g) Farmacologia clínica: alterações farmacocinéticas relacionadas com as modificações da função renal e efeito dos fármacos sobre a estrutura e função renal;
h) Princípios dietéticos e nutricionais em Nefrologia;
i) Aspetos éticos, deontológicos, psicológicos, económicos e sociais da prática nefrológica;
j) Noções de organização e gestão de um serviço de nefrologia hospitalar.
4.4.2. Estágio em Transplantação Renal 4.4.2.1. Objetivos de desempenho Deve contemplar a atuação no âmbito dos cuidados pré e pós-transplantação com aquisição de treino específico nas seguintes áreas:
a) Avaliação e seleção de candidatos a transplantação renal;
b) Avaliação pré-operatória do recetor;
c) Abordagem clínica e terapêutica do doente transplantado no pós-operatório imediato (seguimento de pelo menos 10 doentes no pós-operatório imediato);
d) Diagnóstico clínico das formas agudas de rejeição, da rejeição crónica e da disfunção crónica do aloenxerto, incluindo treino na interpretação dos exames complementares respetivos (laboratoriais, imagiológicos e histológicos);
e) Tratamento médico da rejeição; treino na utilização de terapêutica imunossupressora;
f) Diagnóstico e tratamento médico das complicações cirúrgicas, infecciosas e outras;
g) Seguimento a longo prazo do doente transplantado (o interno deve seguir pelo menos 10 doentes transplantados durante um período mínimo de seis meses);
h) Realização e interpretação de biopsia percutânea do enxerto renal;
i) Interpretação dos estudos ecográficos, isótopos e angiográfico do enxerto renal.
4.4.2.2. Objetivos de conhecimento a) Biologia da rejeição e da disfunção crónica do aloenxerto;
b) Indicações e contraindicações para a transplantação renal;
c) Princípios da seleção de recetores e sua avaliação;
d) Princípios dos exames de histocompatibilidade;
e) Princípios da colheita de órgãos e sua preservação;
f) Complicações a curto e longo prazo da transplantação;
g) Modo de ação e utilização dos fármacos imunossupressores;
h) Histopatologia da rejeição e da disfunção crónica do aloenxerto;
i) Avaliação, seleção e manutenção de dadores, incluindo dador vivo;
j) Aspetos éticos, deontológicos, legais, psicossociais e económicos da doação de órgãos e da transplantação;
4.4.3. Estágio em hemodiálise (e outras técnicas depurativas com circuito extracorporal) 4.4.3.1. Objetivos de desempenho O interno deverá saber avaliar corretamente as várias opções terapêuticas no tratamento do doente com insuficiência renal, aguda ou crónica, ou com intoxicação, e tornar-se progressivamente autónomo na prescrição de cada tipo de tratamento. Durante o período de estágio de contacto com este meio terapêutico, o interno deve adquirir experiência e autonomia progressiva em:
a) Prescrever e acompanhar cada tipo de técnica depurativa em todas as situações de insuficiência renal aguda ou crónica e intoxicações;
b) Avaliar a eficácia de cada tipo de tratamento;
c) Acompanhar uma sessão de hemodiálise, pressupondo uma atuação direta na sala de hemodiálise durante o período do estágio ou ao longo do internato;
d) Prevenir e tratar as complicações de cada tipo de diálise, incluindo as associadas ao tratamento de água;
e) Prevenir, avaliar e tratar complicações médicas do doente em tratamento de substituição da função renal, quer em situações de insuficiência renal aguda quer em doentes em programa de hemodiálise a longo prazo. O interno deve ter a seu cargo o seguimento de pelo menos 10 doentes crónicos em hemodiálise durante um período mínimo de seis meses;
f) Prescrever dietas e alimentação parentérica no doente em hemodiálise;
g) Efetuar adaptações posológicas no doente em hemodiálise;
h) Colocação de cateteres venosos centrais para hemodiálise e técnicas afins; reconhecimento e domínio das complicações;
i) Métodos e técnicas de vigilância e avaliação do funcionamento dos acessos vasculares e de profilaxia e tratamento das suas complicações ou disfunções.
4.4.3.2. Objetivos de conhecimento a) Princípios físicos da hemodiálise e técnicas afins;
b) Conhecimento e familiarização com o modo de funcionamento dos monitores de hemodiálise e dos requisitos de purificação da água, assim como das características das várias membranas artificiais utilizadas;
c) Fisiopatologia das várias complicações médicas relacionadas com os vários tipos de diálise;
d) Influência dos vários tipos de diálise na farmacocinética;
e) Aspetos éticos, deontológicos, psicossociais e económicos relacionados com a diálise crónica;
f) Familiarização com a organização e gestão de um programa de tratamento insuficientes renais em ambulatório.
4.4.4. Estágio em Diálise Peritoneal Crónica 4.4.4.1. Objetivos de desempenho a) Compreensão do processo prático da diálise peritoneal, designadamente da diálise peritoneal nas suas diversas modalidades;
b) Familiarização com a colocação de acessos peritoneais;
c) Capacidade de prescrição de diálise peritoneal e avaliação da sua eficácia;
d) Capacidade para diagnosticar e tratar as complicações da diálise peritoneal, incluindo a peritonite e as complicações relacionadas com o acesso;
e) Controlo nutricional do doente em diálise peritoneal crónica e adaptações posológicas;
f) Acompanhamento direto de um número mínimo de 5 doentes em diálise peritoneal crónica durante um período não inferior a seis meses.
4.4.4.2. Objetivos de conhecimento a) Princípios físicos e biológicos da diálise peritoneal;
b) Influência da diálise peritoneal na farmacocinética;
c) Familiarização com a organização e gestão de um programa de diálise peritoneal crónica.
4.5. Estágios opcionais 4.5.1. Objetivos de desempenho e conhecimento Dentro dos estágios opcionais possíveis, são definidos como objetivos mínimos:
4.5.1.1. Áreas de Nefrologia Aprofundamento dos conhecimentos e aperfeiçoamento na abordagem e na avaliação de doentes e nas técnicas diagnósticas e terapêuticas da especialidade.
4.5.1.2. Áreas de exames complementares de diagnóstico Aprendizagem ou aprofundamento do conhecimento e das técnicas complementares de diagnóstico com relevância em doentes do foro nefrológico.
4.5.1.3. Áreas clínicas não nefrológicas Aprofundamento dos conhecimentos das especialidades, em particular os referentes a patologia comummente observada em doentes com afeção renal, e aperfeiçoamento das técnicas nas especialidades referidas.
4.5.1.4. Áreas de Investigação Contactar com a metodologia e com as técnicas de investigação aplicadas à nefrologia como complemento da compreensão da fisiologia e da patologia renais e como desenvolvimento do espírito crítico na avaliação dos resultados obtidos.
5. Avaliação dos estágios 5.1. Avaliação de desempenho A avaliação de desempenho é feita de forma contínua no decorrer de cada estágio, no final do qual o interno será avaliado, na escala de 0 a 20 valores, levando em conta os seguintes parâmetros e respetivas ponderações:
a) Capacidade de execução técnica - ponderação de 4 pontos;
b) Interesse pela valorização profissional - ponderação de 3 pontos;
c) Responsabilidade profissional - ponderação de 2 pontos;
d) Relações humanas no trabalho - ponderação de 1 ponto.
5.2. Avaliação de conhecimentos A avaliação de conhecimentos é efetuada anualmente, na escala de 0 a 20 valores, através de:
5.2.1. Prova teórica, que inclui:
a) Apreciação do relatório de atividades;
b) Discussão de um trabalho efetuado durante o ano e ou prova de resolução de problemas clínicos.
5.2.2. Prova prática, que inclui:
a) Entrevista e observação de um doente;
b) Elaboração de relatório escrito onde conste o diagnóstico, pedido de exames e discussão dos mesmos, prognóstico e terapêutica.
6. Avaliação final de internato Segue o disposto no Regulamento do Internato Médico.
7. Disposições finais 7.1. Este Programa de Formação aplica-se aos internos que iniciam a formação específica do internato a partir de 1 de janeiro de 2014.
7.2. Para os internos que tenham iniciado a formação específica do seu internato antes da data referida no número anterior, aplica-se o Programa de Formação que à data se encontrava em vigor, salvo se o próprio e o seu orientador de formação declararem que optam pelo presente.
7.2.1. Neste caso, os interessados deverão entregar na direção do internato do seu hospital, no prazo de dois meses a partir da publicação deste Programa, uma declaração em que conste a sua pretensão com a concordância averbada dos respetivos diretores de serviço e orientador de formação.
